Ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος διατομή (ESD)


Οι εξελίξεις στο χώρο της επεμβατικής ενδοσκόπησης είναι ραγδαίες. Πολύποδες και επιφανειακοί όγκοι που αντιμετωπίζονταν με χειρουργική επέμβαση, πλέον αφαιρούνται με γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση. Πρωτοπόροι σε αυτές τις τεχνικές είναι οι Ιάπωνες, οι οποίοι τα τελευταία χρόνια έχουν δημιουργήσει μικροεργαλεία, μινιατούρες χειρουργικών εργαλείων, τα οποία εισέρχονται στο ενδοσκόπιο και επιτρέπουν την αφαίρεση πρώιμου καρκίνου οισοφάγου, στομάχου και παχέος εντέρου, τεχνική γνωστή ως ενδοσκοπική υποβλεννογόνιο εκτομή (ESD, Endoscopic submucosal Dissection), χωρίς να χρειαστεί χειρουργική τομή, με την βοήθεια ενός ενδοσκοπίου. 


Ποιές είναι οι ενδείξεις για ESD;

-Αφαίρεση προκαρκινικών βλαβών οισοφάγου όπως οι δυσπλαστικές αλλοιώσεις του άνω οισοφάγου και η υψηλού βαθμού δυσπλασία σε έδαφος οισοφάγου Barrett

-Ενδοσκοπική αφαίρεση πρώιμου καρκίνου στομάχου, αδενωμάτων στομάχου, μεγάλων πολυπόδων στομάχου, δυσπλαστικών αλλοιώσεων στομάχου (High grade dysplasia)

-Αφαίρεση υποβλεννογονιων όγκων οισοφάγου, στομάχου με ή χωρίς λαπαροσκοπική καθοδήγηση (LECS)

-Ενδοσκοπική αφαίρεση μεγάλων πολυπόδων παχέος εντέρου (lateral spreading adenomas). Η τεχνική αυτή είναι πολύχρήσιμη σε περιστατικά πολυπόδων που υποτροπιάζουν μετά από ατελείς προηγούμενες εκτομές.

-Θεραπεία Αχαλασίας

-Θεραπεία γαστροπάρεσης (G-POEM/POP)

-Θεραπεία εκκολπώματος Zenker


Ποια είναι τα οφέλη για τον ασθενή;

Ασθενείς με όγκους οισοφάγου, στομάχου, παχέος εντέρου αποφεύγουν μια δύσκολη χειρουργική επέμβαση (οισοφαγεκτομή, γαστρεκτομή, κολεκτομή). Ο χρόνος νοσηλείας είναι μικρότερος, οι λειτουργικές συνέπειες είναι αμελητέες, και το συνολικό κόστος περίθαλψης-νοσηλείας χαμηλότερο.  


Ποια είναι η  διαρκεια μίας ESD;

Η διάρκεια της επέμβασης εξαρτάται από τις τεχνικές δυσκολίες που παρουσιάζει και την εμπειρία του ιατρού.

Μία ‘απλή’ ESD διαρκεί 60-90 λεπτά, ενώ πιο σύνθετες επεμβάσεις μπορεί να διαρκέσουν έως και 4 ώρες.


Απαιτείται νοσηλεία για την επέμβαση;

Η ΕSD συνήθως πραγματοποιείται με γενική αναισθησία με εξαίρεση τις βλάβες ορθού όπου μπορεί να χορηγηθεί απλή μέθη. Μετά την επέμβαση ο ασθενής συνήθως νοσηλεύεται για 24-48 ώρες.


Που μπορεί να πραγματοποιηθεί η επέμβαση;

Οι ESD πραγματοποιούνται σε νοσοκομεία με άρτιο ενδοσκοπικό εξοπλισμό:

-τελευταίας τεχνολογίας ενδοσκόπια 

-παροχή διοξειδίου του άνθρακα

-τελευταίας τεχνολογίας σύστημα διαθερμίας 

-δυνατότητα χορήγησης γενικής αναισθησίας


Πόσο διαδεδομένες είναι αυτές οι τεχνικές

Η τεχνική ESD είναι πολύ διαδεδομένη στις Ασιατικές χώρες. Στην Ευρώπη υπάρχουν  2-3 εξειδικευμένα κέντρα σε κάθε χώρα. Ο λόγος είναι ότι τα περιστατικά είναι πολύ συγκεκριμένα, η εκπαίδευση μακροχρόνια, και o εξοπλισμός που απαιτείται υψηλού κόστους.


Τι εκπαίδευση απαιτείται για την πραγματοποίηση επεμβάσεων ESD;

H εκπαίδευση είναι μακροχρόνια και επίπονη. Αφου ο εκπαιδευόμενος αποκτήσει άνεση με την διαγνωστική και επεμβατική ενδοσκόπηση (αφαίρεση μεγάλων πολυπόδων παχέος εντέρου, EMR οισοφάγου στομάχου, εξοικείωση με αντιμετώπιση επιπλοκών όπως αιμορραγία και διάτρηση) ακολουθεί τα παρακάτω στάδια

-Απαιτείται η παρακολούθηση μεγάλου αριθμού επεμβάσεων ESD σε εξειδικευμένα κέντρα

-H εξοικείωση με την επέμβαση σε ex-vivo μοντέλα

-Η πραγματοποίηση επεμβάσεων  σε πειραματόζωα

-Η πραγματοποίηση τμημάτων της επέμβασης σε κλινικών περιστατικών υπό την επίβλεψη εκπαιδευτή.

-Η πραγματοποίηση ESD υπό την επίβλεψη εκπαιδευτή.


Ένα από τα πρωτοπόρα   κέντρα επεμβάσεων ESD είναι το πανεπιστημιακο νοσοκομείο Saint Luc, στις Βρυξέλλες, υπό την διεύθυνση του καθηγητή Deprez Pierre. Ο Γ. Μαυρογένης είχε την τιμή να συνεργαστεί στενά με τον κ. Deprez τόσο σε ερευνητικό όσο και σε κλινικό επίπεδο κατά την διάρκεια της ειδικότητάς του. Μετά το τέλος της εκπαίδευσης του πραγματοποίησε για πρώτη φόρα επεμβάσεις τύπου ESD στο νοσοκομείο GHDC του Βελγίου, σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνου στομάχου. Το 2016 εγκαινίασε την συνεργασία του με το νοσοκομείο Mediterraneo, με την υποστήριξη του διευθυντή του ενδοσκοπικού τμήματος κ. Ζαχαριάδη και του γαστρεντερολόγο κ.Τσευγά,  με σκοπό τη δημιουργία ενός πρότυπου κέντρου για την ενδοσκοπική θεραπεία δύσκολων πολυπόδων και προκαρκινικών βλαβών οισοφάγου, στομάχου και παχέος εντέρου.


Βίντεο 1. Αφαίρεση πρώιμου καρκίνου στομάχου σε ασθενή 80 ετών. Νοσοκομείο GHDC, Βέλγιο. Xρόνος νοσηλείας 48 ώρες.


Βίντεο 2. Αφαίρεση υποβλεννογόνιου όγκου στομάχου. Νοσοκομείο GHDC, Βέλγιο.


Βίντεο 3. Αφαίρεση καρκινοειδούς στομάχου. Νοσοκομείο GHDC, Βέλγιο.


Βίντεο 4. Αφαίρεση πρώιμου καρκίνου στομάχου σε 80χρονο ασθενή από Μυτιλήνη. Χρόνος Νοσηλείας, 24 ώρες. Νοσοκομείο Mediterraneo, Αθήνα.

100H0050


Εικόνα 1. Αφαίρεση υποτροπιάζοντα πολύποδα ορθού. Νοσοκομείο Mediterraneo, Αθήνα. Χρόνος νοσηλείας 24 ώρες.

Δημοσιεύσεις σε ξενόγλωσσα περιοδικά πάνω στις ESD:

1. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. Ntourakis D, Mavrogenis G.World J Gastroenterol. 2015 Nov 21;21(43):12482-97.

2. Resection of a gastric fibroid inflammatory polyp by means of endoscopic submucosal dissection: How deep is deep enough? Mavrogenis G, Herin M, Del Natale M, Hassaini H. Annals Gastroenterol 2016. In press.

3. Closure of large post endoscopic submucosal dissection with lateral mucosal incisions and clips. Mavrogenis G, Tsevgas I, Dragini G, Zachariadis D. Annals of Gastroenterol 2016. In press.

4. Management of long post-radiation esophageal strictures by means of endoscopic submucosal dissection. Mavrogenis G, Moreels TG, Chevaux JB, Thoma M, Pierre H. Deprez P, Piessevaux H. Endoscopy Intern Open 2016. In Press.

5. Lumen restoration of long esophageal strictures. Should we swift towards endoscopic submucosal dissection? Mavrogenis G, Moreels TG, Chevaux JB, Thoma M, Pierre H. Deprez P, Piessevaux H. Endoscopy 2016. In Press.

6. Recanalization of a Complete Post-Radiation Esophageal Obstruction Using Endoscopic Submucosal Dissection Techniques. Mavrogenis G, Moreels TG, Chevaux JB, Thoma M, Pierre H. Deprez P, Piessevaux H. Gastrointest Endosc. 2015 Jun;81(6):1476

7.Clip and snare countertraction technique for rectal submucosal dissection. Mavrogenis G, Georgousis N, Ntourakis D, Mavrogiorgis A. Ann Gastroenterol. 2017;30(1):129. 

8. Technological review on endoscopic submucosal dissection: available equipment, recent developments and emerging techniques. Mavrogenis G, Hochberger J, Deprez P, Shafazand M, Coumaros D, Yamamoto K. Scand J Gastroenterol. 2017;52:486-498.

9. Submucosal pocket-assisted enucleation of gastric submucosal lesions. G. Mavrogenis, D. Ntourakis, I. Tsevgas, D. Zachariadis. Annals Gastroenterol 2017. In Press.