Καρκινοειδή στομάχου

Τι είναι τα καρκινοειδή στομάχου;

Πρόκειται για καλοήθεις βλάβες του θόλου και σώματος του στομάχου οι οποίες μοιάζουν με μικρούς πολύποδες. Αποτελούν τυχαίο εύρημα και το μέγεθός τους είναι συνήθως μικρότερο του ενός εκατοστού. 

Ποιοι είναι οι υποτύποι καρκινοειδών στομάχου και τι διαφορές παρουσιάζουν;

Διακρίνονται 3 τύποι καρκινοειδών στομάχου.

Καρκινοειδή τύπου 1. Πρόκειται για πολλαπλές πολυποειδείς βλάβες στην περιοχή του σώματος και θόλου του στομάχου. Πάντα συνυπάρχει ατροφία στομάχου, δηλαδή μείωση του πλυθυσμού των κυττάρων που παράγουν όξινα γαστρικά υγρά (τοιχωματικά κύταρρα). Η ατροφία στομάχου συνήθως οφείλεται είτε σε χρόνια λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο, είτε σε αυτοάνοση γαστρίτιδα με πιθανή συνοδό μεγαλοβλαστική αναιμία λόγω χαμηλών επιπέδων Β12. Η ατροφιά προκαλεί  ''διέγερση'' του πληθυσμού των νευροενδοκρινικών κυττάρων τα οποία με την σειρά τους δημιουργούν μικρούς πολύποδες, τα καρκινοειδή, τα οποία είναι πολλαπλά και διαφόρων μεγεθών, συνήθως < 1 εκ. Τα καρκινοειδή τύπου 1 είναι καλοήθη και έχουν εξαιρετική πρόγνωση.

Καρκινοειδή τύπου 2. Σε σπανιότερες περιπτώσεις τα καρκινοειδή οφείλονται στην παρουσία νευροενδοκρινούς όγκου δωδεκαδακτύλου ή παγκρέατος (σύνδρομο Zollinger-Ellison) ο οποίος παράγει μία ορμόνη που ονομάζεται γαστρίνη ή σχετίζονται με το σύνδρομο MEN-I (κληρονομικό σύνδρομο με πολλαπλούς νευροενδοκρινείς όγκους). Η υπερβολική έκκριση γαστρίνης διεγείρει τα νευροενδοκρινή κύτταρα του στομάχου (θόλου και σώματος) με αποτέλεσμα την ανάπτυξη πολλαπλών καρκινοειδών. Πρόκειται για καλοήθεις βλάβες οι οποίες όμως έχουν υψηλότερο κίνδυνο κακοήθειας  σε σχέση με τα καρκινοειδή τύπου 1. Η θεραπεία τους περιλαμβάνει τόσο την τοπίκη εκτομή τους όσο και την χειρουργική αφαίρεση του όγκου παγκρέατος/δωδεκαδακτύλου που τα συνοδεύει.

Καρκινοειδή τύπου 3. Πρόκειται για σπάνια μορφή καρκινοειδούς στομάχου με υψηλή δυναμική κακοήθειας σε σχέση με τους τύπους 1 και 2. Είναι μονήρη (δεν συνυπάρχουν πολλαπλές βλάβες στομάχου) και το σύνηθες μέγεθός τους κατά την διάγνωση είναι > 2 εκ. Δεν συνοδευονται από ατροφία στομάχου ούτε υπερέκκριση γαστρίνης (δεν υπάρχει σύνδρομο Zollinger Ellison/MEN-I). Oι βλάβες αυτές είναι επιθετικές και δυστυχώς ο κίνδυνος μεταστάσεων είναι υψηλός. Καρκινοειδή τύπου 3 αντιμετωπίζονται  χειρουργικά και χρήζουν προσεκτικής παρακολούθησης και λεπτομερούς σταδιοποίησης από γαστρεντερολόγους/ογκολόγους/χειρουργούς εξοικιωμένους με την παρακολούθηση νευροενδοκρινών όγκων.

Πώς διερευνάται ένας ασθενής με καρκινοειδή στομάχου;

Οι παρακάτω πληροφορίες είναι ενδεικτικές. Ο απαιτούμενος έλεγχος θα καθοριστεί αναλόγως του περιστατικού.

Εργαστηριακός έλεγχος: επίπεδα γαστρίνης αίματος , αντισώματα έναντι τοιχωματικών κυττάρων στομάχου, αντισώματα έναντι ενδογενούς παράγοντα, επίπεδα B12, φυλλικού οξέος, σιδήρου, επίπεδα ασβεστίου αίματος, παραθορμόνης, TSH, αντισώματα αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Σε κάποιες περιπτώσεις προσδιορίζονται τα επίπεδα χρωμογρανίνης αίματος-ούρων, τα επίπεδα, σεροτονίνης αίματος και 5-HIΑA ούρων 24 ωρών.

Ενδοσκοπικός έλεγχος: Λεπτομερής ενδοσκοπικός έλεγχος με γαστροσκόπηση και πολλαπλές βιοψίες στομάχου προκειμένου να διαπιστωθεί: η παρουσία ή όχι ατροφίας, η παρουσία ή όχι ελικοβακτηριδίου, ιστολογικά ευρήματα αυτοάνοσης γαστρίτιδας και η ιστολογική διάγνωση ενός ή περισσοτέρων καρκινοειδών. Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι χρήσιμος για την εκτίμηση του βαθμού διήθησης του τοιχώματος του στομάχου. 

Απεικονιστικός έλεγχος: 

-Απεικόνιση ήπατος με υπέρηχο (για πιθανές μεταστάσεις), αξονική τομογραφία άνω/κάτω κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (για πιθανές μεταστάσεις ή παγκρεατική βλάβη) ή/και μαγνητική τομογραφία άνω/κάτω κοιλίας (για πιθανές μεταστάσεις ή παγκρεατική βλάβη). 

-OCTREOSCAN. Πρόκειται για μία εξέταση πυρηνικής ιατρικής η οποία επιτρέπει τον εντοπισμό νευροενδοκρινικών βλαβών που παράγουν σωματοστατίνη. Αποτελεί τον πυλώνα της σταδιοποίησης νευροενδοκρινών όγκων στομάχου. Στο προσεχές μέλλον πιθανότατα να αντικατασταθεί από το 68Ga-Dotatate PET CT.

-68Ga-Dotatate PET CT. Πρόκειται για την πλέον σύγχρονη εξέταση πυρηνικής ιατρικής/ακτινολογίας η οποία επιτρέπει με την μεγαλύτερη δυνατή ευαισθησία την ανίχνευση σύγχρονων νευροενδοκρινών βλαβών σε όλο το σώμα (δεν είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα την περίοδο συγγραφής του άρθρου, φθινόπωρο 2017).

-PET FDG. Η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται για την σταδιοποίηση καρκινοειδών με χαμηλή διαφοροποίηση.


Ενδοσκοπική θεραπεία καρκινοειδών στομάχου.

Μικρές βλάβες < 7 χιλ αφαιρούνται ενδοσκοπικά με μία ποικιλία τεχνικών παρόμοιες με αυτές που αφαιρούνται οι πολύποδες παχέος εντέρου. Οταν όμως το καρκινοειδές έχει μέγεθος > 1 εκ ή η υπερηχογραφική εξέτασή δείξει ότι η βλάβη επεκτείνεται στα βαθύτερα τμήματα του στομάχου (υποβλεννογόνιο χιτώνα) τότε πρέπει να αφαιρούνται με την τεχνική ESD (ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος διατομή) ώστε να επιτυγχάνεται αφαίρεσή τους με υγιή εν τω βάθει και περιφερικά όρια.





ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1

Αφαίρεση καρκινοειδούς στομάχου 2 εκ με την μέθοδο ESD, σε 60χρονη ασθενή από την Αθήνα.

Χρόνος νοσηλείας, 24 ώρες.



Το παραπάνω βίντεο επικεντρώνεται στις τεχνικές προκλήσεις που καλείται να αντιμετωπίσει ο γαστρεντερολόγος κατά την διάρκεια εκτομής με την μέθοδο ενδοσκοπικής υποβλεννογονίου διατομής/εκτομής.

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2

Φωτογραφίες από την αφαίρεση πολλαπλών καρκινοειδών στομάχου σε ασθενη 36 ετών με αυτοάνοση γαστρίτιδα με την μέθοδο της απολίνωσης. H μέθοδος αυτή μπορεί να εφαρμοστεί όταν υπάρχουν πολλαπλές βλάβες < 1 εκ. 


ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 3

Aφαίρεση 2 καρκινοείδων στομάχου σε δύσκολη τοποθεσία στην περιοχή του εγγύς θόλου με την τεχνική ESD-clip and floss (βίντεο και φωτογραφίες) σε νέο ασθενή με αυτοάνοση γαστρίτιδα.